開示の申請方法

開示を希望される方は、当院指定の用紙（以下よりファイルをダウンロードし、印刷してご使用ください。）にご記入いただき、1階総合受付にお尋ねください。
※ 電話やメール、当ホームページからの請求は出来ませんのでご了承ください。

受付時間

平日・土曜　9:00～12:00・13:00～17:30

受付場所

1F 総合受付　>> フロアマップ

連絡先

029-303-3003

指定用紙

個人情報に関する開示請求書（PDFファイル/386KB）
個人情報に関する開示同意書（PDFファイル/289KB）
個人情報に関する訂正・削除・利用停止請求書（PDFファイル/171KB）
面談申込書（PDFファイル/301 KB）

◆ 診療情報を申請出来る方

以下の方が診療録の閲覧、謄写を申請出来ます。

1. ① 患者様が成人で合理的判断が出来る場合は患者様本人。
2. ② 患者様が成人で合理的判断が出来ない状態にある場合は法定代理人、又は現実に患者様の世話を行っている親戚、又はそれに準ずる縁故者。
3. ③ 患者様が未成年で、合理的判断が出来ない状態にある場合は法定代理人。
4. ④ 患者様が未成年で、合理的判断が出来る場合には、患者様本人と法定代理人が連名で申請する事を原則としますが、満15歳以上の未成年については、疾病内容によっては本人のみの申請を認めます。後者の場合は、連名で申請出来ない理由を記載の上、申請してください。
5. ⑤ 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人。

但し、次の場合には、診療録の全部又は一部の提供が出来ないことがございます。

1. ① 患者様が合理的判断を出来ない場合にある場合。
2. ② 患者様への診療情報の提供が当該医療機関の医療従事者を除く第三者の不利益になると考えられる場合。
3. ③ 医学的見地から診療情報を提供あるいは開示することが患者様の不利益になると考えられる場合。
4. ④ 診療情報の提供あるいは開示を不適当とする相当の事由が存する場合。

◆ 故人の診療情報を申請できる方

故人の診療録の閲覧及び謄写を求めることが出来る方は、患者様の配偶者、父母及びこれに準ずる方（これらの方に法定代理人がいる場合の代理人を含む）但し、患者様本人の生前の意思・名誉を十分に尊重致します。又、第三者の権利利益を著しく害する恐れがある場合、当院の業務実施に著しい障害を及ぼす恐れがある場合、診療録の閲覧及び謄写をお断りすることがございますのでご了承ください。
診療情報提供の際には患者様と申請者の関係を示す書類の提出をいただき、申請者が適していることを確認した上で手続きを致します。

◆ 費用

診療録の閲覧及び謄写等に要する費用については、申請者に実費にてお支払いいただきます。

◆ 申請時必要書類

申請者

必要書類等

1. 患者様ご本人

・身分証明書（運転免許証又はパスポート又は健康保険証等）

2. 法定代理人

・申請者の身分証明書
・続柄を証明する戸籍謄本等、又は家庭裁判所の審判書等

3. 患者様から開示の代理権を与えられた親族

・申請者の身分証明書
・本人同意書
・続柄を証明する戸籍謄本等

4. 診療契約に関する代理権を
付与されている任意後見人

・申請者の身分証明書
・本人同意書
・公正証書

5. 遺族
（配偶者、子、父母及びこれに準ずる者）

・申請者の身分証明書
・続柄を証明する戸籍謄本
・戸籍謄本の附票または住民票