当専門外来の手術について

人工股関節全置換術(THA)とは?

主に50代以後の股関節症に対して行われる手術法です。人工股関節の寿命は10年から20年と言われており、その際に再置換が必要となります。それゆえ50歳未満の患者様には、一般的に勧められないとされております。しかし、30代や40代でも、他に有効な手段がない場合は、再置換のリスクを理解していただいたうえで行う場合もあります。逆に年齢の上限はありません。大きな病気をお持ちでなければ90歳でも手術は可能です(センター長の執刀経験では最高齢93歳で、手術後22日で階段昇降も自立して退院なさいました)。以前は大学病院でしかできないような大手術の部類に入っておりましたが、現在は手術法もほぼ標準化され、熟練した医師が執刀すれば安全にできるものとして定着しております。2012年のデータ(矢野経済研究所)では、国内だけで年間5万件の人工股関節が施行されております。

この手術により痛みが和らぎ、脚長(両脚の長さの違い)を補正でき、また股関節の動きも柔らかくすることができます。リハビリが進めば歩き方も改善していきます。
当専門外来では原則全例最小侵襲手術(MIS)で行っております。手術当日または翌日にベッドから車いすに移乗し、歩行訓練を開始します。手術前の状態にもよりますが、平均的には3~4日で歩行器(写真参照)が自立し、1週間で杖が自立し、10日で階段昇降が可能になります。

残念ながら、従来の手術法で行っている病院も多く、その場合、手術の後はしゃがんではならない、和式トイレに入ってはならない、正座をしてはいけない、胡坐をかいてはいけない、寝るときは膝に枕を挟まなければならないなどと指導されております。当専門外来では原則そのような禁忌肢位は設けておりません。私自身2007年より現在の方法を取り入れており、2000人以上の方に人工股関節手術をしておりますが、1例を除き残りの全ての方において脱臼などのトラブルはありません(初回手術の方限定です)。

図6 人工股関節のレントゲン

人工股関節(図6)の素材は主にチタン合金(チタン,アルミニウム,バナジウムの合金)が使われておりますが、摺動面(図7参照)にはポリエチレン、セラミックなどが用いられます。どの素材を使用するかは患者様に合わせて判断しますので、直接ご相談ください。

人工股関節には接着剤としてのセメントを用いるタイプとセメントを用いないタイプがあります。当専門外来では原則後者を採用しております。現在、世界的にも主流は後者になっておりますが、どちらが優れているかは意見が分かれるところであります。

図7 各種人工股関節

前述の通り、人工股関節の寿命は10年から20年と言われておりますが、それは患者様の年齢、性別、活動性などに左右されます。しかし実際には何よりも人工関節の選択と外科医の技量によるところが多くのウエートを占めると言っても過言ではありません。外科医の手術の技量は定量化されておらず、患者様が判断するには難しいところですが、よく話を聞いてそれを見極めることは重要であると考えます。

関連リンク先  人工関節の広場 │ 人工関節ドットコム

これらのリンク先は当施設とは直接関係はありません。よって術後脱臼やリハビリ等に関しては、当施設とは異なる記載も一部にありますことを御了承下さい。

最小侵襲手術(MIS)とは?

通常の人工股関節の手術法は、股関節の外側から皮膚と筋肉を切開して関節を開き、骨を人工股関節の形に合わせて削り、人工股関節を入れます。標準的な方法では股関節の横に15~20cmの切開を入れますが、最小侵襲による方法では8~9cmの傷を1か所つけるだけで行います。

最小侵襲手術には、定義は様々ですが、MIS-Mini-one、two-incision、MIS-AL(OCM)、DAAなど、数多くあります。現在その主流は、中でも筋非切離であるMIS-ALとDAAになりつつあります。筋肉を切らずに、筋間(筋肉の間)を切開しますので、術後の回復も早く日常生活への自立も早期に達成できます。

最小侵襲手術は、通常の手術より難易度が高いため、一部のしっかりとしたトレーニングを受けた医師が行うことが勧められております。当施設では国内、海外で徹底したトレーニングを積んだ上、1500例以上の執刀経験で行うため、より安全で確実な手術を提供できます。

最小侵襲手術(MIS)の人工股関節全置換術、術後1週間目のようす

片足手術のケース
※動画は、術後調子の良い患者様の一例です

両足手術のケース
※動画は、術後調子の良い患者様の一例です

3次元テンプレートシステムとは?

 我々股関節外科医は人工股関節の手術前に必ず手術の計画を立てます。一般的には、予定する手術のインプラントの種類やサイズをこれで予測します。行き当たりばったりの手術ではよい結果を生みません。

図8 3次元テンプレーティング

従来はレントゲンフィルムを元に計画を立てるのが通常でしたが、これでは2次元のイメージしかわかないため、現在は多くの施設で3次元情報を把握できるCTも併用して計画を立てます。その際にCTの画像情報を元に立体的な手術計画を提供してくれる器械がこの3次元テンプレーティングシステムです。

 特に最新のものでは、多種多様なインプラントに対応しているため、従来は困難であった「患者様に合わせたインプラント」を術前計画から選択することが可能です。患者様の股関節の形状は多種多様ですから、同一種類のインプラントだけで対応しようとすると、脱臼や手術後足の長さが変わるなど、トラブルのもとになります。このような器械を用いて術前に入念な計画を立てた上で、患者様に合ったインプラントを選択することにより、早期回復だけでなく禁忌肢位のない生活を実現しております。

手術のリスク

人工股関節全置換術の合併症にはどんなものがあるの?

人工股関節全置換術は前述の通り成績も安定した優れた治療法の一つでありますが、手術である以上常に合併症のリスクがあります。以下に示す合併症は、全てが非常にまれではありますがゼロではないため、手術を検討する際には知っておく必要があると考えられます。

① 肺塞栓、エコノミークラス症候群

症状:ほとんどが無症状。重篤なケースでは胸部痛。

これは股関節手術のみならず、外科手術、婦人科手術、泌尿器科手術などでも起きうる合併症です。手術で麻酔がかかることや、下腹部が圧迫されることなどが原因で下肢の血の流れが悪くなり、また手術中は凝固能(出血を止めようとする働き)が全身で上がることも合わさり、主に下腿(ヒラメ静脈がほとんどと言われております)で血の塊が生じ、それが大きくなって肺につまってしまうというものです。致死的な合併症と言われ、欧米ではかなり危険視されておりますが、日本人では欧米に比べて発生率はかなり低くなっております。しかし、最近は食生活の欧米化で日本人にも散見されるようになっておりますので我々も予防に努めております。具体的には弾性包帯を巻くこと、早期離床、エコー検査の実施などになります。

② 細菌感染

症状:傷口の赤み、発熱、膿が噴出

創部から細菌が入り込み、手術後2~3週間で傷口が腫れ上がり、中から膿が出てきます。対策として当院ではクリーンルームにて手術を行っております。また中でも非常に稀なことではありますが、手術後何年か経過してから、傷が腫れ上がることもあります。通常はめったに起こりませんが、持病に糖尿病がある人や、持病のためにステロイド剤やその他の免疫抑制剤を使用している人は比較的リスクが高いとされております。人工関節などの異物周辺は細菌が繁殖しやすいとされており、一度感染してしまうとせっかく入れた人工股関節を再手術で抜去し、感染が消退したのち再再手術で入れることもあります。

③ 脱臼

症状:手術部位の激痛(まったく動くことができなくなります) 

以前は人工股関節を入れたのちは、脱臼のリスクがあるためしゃがんではならない、和式トイレに入ってはならない、正座をしてはいけない、胡坐をかいてはいけない、寝るときは膝に枕を挟まなければならないなどと指導されておりました。しかし、現在は手術法が進歩し、また人工関節自体も進歩したため当専門外来ではそのような指導は行いません。当専門外来で人工股関節を受ければ脱臼はしないと考えていただいてかまいません。
 しかし、交通事故や、転落などの不慮の事故の際はこの限りではありません。また、人工股関節再置換(人工関節の入れ替え)の場合は、初回の手術のされ方によって脱臼のリスクがあります。万が一脱臼した際は、すぐに病院を受診し麻酔下で整復をしなければなりません。また、不幸にも一度脱臼してしまうと癖になることがあるため、再手術を行うことがあります。

④ 骨折

症状:強い痛み 

手術中にインプラントを入れる際に骨折が生じることがあります。これには骨が弱いなどの患者様側の要因と、外科医のテクニカルなエラーの二つがあります。後者のテクニカルエラーは経験で減らすことはできますが、いかなる優れた外科医でもゼロにはできません。弘法も筆の誤りとまでは言いませんが、ある一定の数を手術していれば全ての股関節外科医がこのような経験をしております。
 その場合はワイヤーなどで骨折部を補強します。特に後遺症が出るわけではありませんが、リハビリは遅れることになります。また稀に手術後リハビリ中に転倒したり、足をひねったりして骨折が起こることもあります。その場合、レントゲン撮影の結果で必要により再手術を要します。

⑤ 神経麻痺、血管損傷

症状:足の強いしびれ、膝や足首の運動麻痺

これも極めてまれですが、人工股関節全置換術の際に近傍の神経や血管を痛めてしまうことがあります。